lunes, 15 de enero de 2007

¿Qué hacer?

Arrolamiento por tren : ¿Cómo lo trataría el lector?, ¿Cuáles son las prioridades?.



Guìa:

¿Cuáles son las fortalezas?
¿Cuáles son las oportunidades?
¿Cuáles son las debilidades?
¿Cuáles son las amenazas?

Tratar de evaluar rápidamente todos los factores del entorno de este caso en particular (complejidad del centro, experiencia anterior, tecnología, etc.)

¿Cuáles son las prioridades?

Imaginar un escenario favorable, otro desfavorable y uno intermedio para el plan terapèutico que propone.

La amputación temprana de los miembros no viables y la utilización de angiografía con revascularización inmediata de las extremidades viables minimiza la morbi mortalidad en el trauma grave de los miembros

sábado, 13 de enero de 2007

Evaluación inicial


ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO

Eran las 9.15 de la brumosa mañana de ayer. Llovía y el camino se veía a duras penas. El micro estaba a punto de entrar en la ciudad cuando patinó en el asfalto mojado y su chofer perdió el control. Las veintinueve personas que venían desperezándose despertaron violentamente entre gritos de horror y muerte: el ómnibus volcó y cayó a un cañadón. Murieron cinco personas —cuatro mujeres y un hombre— y 14 resultaron heridas. Tres de ellas están graves.

Para sacarlos del ómnibus, los bomberos y la Policía tuvieron que usar una sierra eléctrica, con la que abrieron un boquete en la parte delantera del vehículo.

El paisaje era desolador: gente en estado de shock, heridos y las pertenencias de todos tiradas por el lecho barroso del cañadón, a sólo 8 kilómetros al norte de la ciudad.

Según los peritos de la Policía, "el chofer, de 33 años tal vez distraído, tal vez sin poder ver bien por la lluvia o quizás algo adormecido después del largo viaje, tomó mal la primera curva del nudo de ingreso a la circunvalación".


Cuando los bomberos lograron poner de pie el vehículo con una grúa, el costado dañado parecía "quemado por la fricción".

Uno de los pacientes luego de ser atendido en el hospital más cercano es derivado a nuestro hospital


Nemo:
Acaba de ingresar un paciente de 40 años con lesiones graves en el miembro inferior derecho por un accidente de tránsito, el paciente está estable pero hubo varios muertos en el accidente. Tiene 8 hs. de evolución.

Emilio:
No compromete la vida......

Nemo:
En este accidente murieron 5 personas, así que mejor estemos atentos.
El miembro inferior derecho presenta lesión contusa con desgarramiento de arteria y vena poplítea, hemostasia con dos pinzas quirúrgicas, lesión de piel, músculo y neurológica, no hay fractura ósea. ¿Cuál es tu opinión?


Emilio:
Llevémoslo al quirófano para ver si podemos revascularizarlo.

Nemo
¿Te parece Emilio?

Emilio:
Se trata de un hombre joven, hay que darle la oportunidad de salvar la pierna, de todas maneras hay que hacer hemostasia definitiva de los vasos poplíteos.

Nemo:
Se encuentra estable hemodinámicamente, pero fue necesario transfundirlo y se encuentra hipotérmico. La esposa me pidió que hiciéramos todo lo posible por salvarle la pierna, lo derivaron para ser tratado por un especialista en cirugía vascular. Le expliqué el peligro de vida que tiene.

Emilio:
Ya terminé mi residencia en cirugía cardiovascular y puedo solucionarlo.

Nemo:
¿Cómo?

Emilio:
Puedo realizar una interposición venosa con vena safena contra lateral a nivel arterial. Con la lesión venosa puedo reparala con duplicación venosa

Nemo:
¿Cuáles serían los riesgos en caso de fracasar?, ¿la amputación de la pierna?

Emilio:
Una vez vi un caso que fracasó el bypass y llegó a la desarticulación, además ahora que recuerdo a ese paciente, podría aparecer el síndrome de revascularización tardía

Nemo:
¿Me explicarías mejor?


Emilio:
Aparece por reperfusión, se necrosa el poco músculo viable, acidosis láctica intratable, insuficiencia poli parenquimatosa y muerte.

Nemo:
Entonces, habría que valorar los riesgos y beneficios de nuestro tratamiento.

Emilio:
Sin duda, en una de las clases del año pasado aprendí el Score de MESS [1]


SCORE M.E.S.S.

Lesión esquelética
Baja energía (HAB - HAF civil- fractura) 1
Media energía (fractura abierta, fractura múltiple, luxación) 2
Alta energía (quemarropa, HAF militar, aplastamiento) 3
Muy alta energía (anterior + contaminación grosera o avulsión TCS) 4


Isquemia del miembro
Pulso normal o ausente 1 (>6 hs. 2)
Pulso ausente + parestesias + relleno capilar retardado 2 (>6 hs. 4)
Frío + paralizado + insensible + entumecido 3 (>6 hs. 6)


Shock
TA > 90 mm Hg 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2

Edad
<>
30 – 50 años 1
> 50 años 2
Util para detectar pacientes pasibles de amputación primaria
Score mayor de 7

Este paciente presenta un score de 11
La indicación según el escore podría ser de amputación primaria......


Nemo:
Costó mucho tiempo aprender que puede suceder que se pierda la vida de un paciente por la buena voluntad de los cirujanos de dar una oportunidad.
Creo que se debe valorar muy bien los riesgos de la acción que vamos a tomar. En este paciente en caso de tener éxito quirúrgico y se salvara la vida y el miembro quedaría una lesión neurológica con graves secuelas así como una atrofia muscular grave de todos los músculos traumatizados, de manera tal que creo que la funcionalidad del miembro está perdida.


Recomendación :
En lesiones irreversibles pensar en amputación primaria
Lesión de múltiples órganos. Oseo, neurológico, piel, arteria y vena.
Frialdad, ausencia de pulsos, anestesia parálisis, contractura de los dedos y > de 24 Hs.. de evolución

[1] Mangled extremity severity score, Orthop trauma 1994, 8: 80-85


martes, 26 de diciembre de 2006

Pie diabético, generalidades


Pie Diabético



La enfermedad diabética ataca a los nervios ( Neuropatía) y a las arterias (Arteriopatía) de los miembros inferiores produciendo trastornos en la sensibilidad del pie y disminución de la circulación . Es inevitable que un gran número de pacientes presenten como complicación de su enfermedad lesiones en el pie, que muchas veces puede llevarlos a perder parte de él o a la amputación del miembro.
El objetivo de esta página es llamar la atención sobre los puntos de Alarma y difundir la necesidad de la Prevención de las lesiones del pie.






Factores adversos :
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Abandono personal
- Falta de control periódico de su enfermedad
- Más de 10 años de duración de la enfermedad
- Retinopatía o nefropatía diabética
- Antecedentes de úlceras en los miembros



Todos los pacientes diabéticos necesitan educación en el cuidado de sus pies y en los signos de alarma frente al inicio de lesiones mínimas.




Clasificación de Grados de riesgo :(basado en la clasificación de Willian Coleman "Footwear in a management program of injury prevention" "The Diabetic Foot" Marvin Levin, Edit Mosby 1988)



Grado 0 : Diabetes sin trastornos de la sensibilidad El diagnóstico de ausencia de lesión neurológica debe ser realizada por un médico.
- Evitar zapatos muy apretados
- Cambiar de calzado a mitad del día y por la tarde ( de esta forma se evitan puntos de presión en el pie durante todo el día)
- Evitar sequedad de la piel con crema hidratante
- Tratamiento de micosis en caso de existir
- Control de la diabetes, dieta y evitar factores agravantes como el tabaco, etc.



Grado I : Trastornos de la sensibilidad del pie ( anestesia o disminución de la misma, Neuropatía) sin úlceras o lesiones de la piel Pensamos que estos pacientes deben tener información sobre los problemas más comunes ( callos, enrojecimiento, grietas, etc.) que pueden preceder a lesiones graves. Realizamos una vigilancia del estado del pie y el calzado adecuado cada 6 meses. Lógicamente todo diabético debe ser controlado periódicamente para el control metabólico de su enfermedad.



Grado II: Trastornos de la sensibilidad y antecedentes de úlceras en los miembros. Se trata de pacientes en un estadio más avanzado ya que presentan recidivas, generalmente ubicadas en la misma localización que las anteriores
- Control de diabetes y neuropatía con complejos vitamínicos
- Control cada 3 meses del estado de los pies y el calzado
- Plantillas que distribuyan los puntos de presión del pie
- Zapatos especialmente diseñados para cambiar estos sitios de presión




Grado III: Trastornos de la sensibilidad + deformidad del pie Pensamos que estos pacientes presenta un pésimo apoyo con puntos de máximo stress que seguramente iniciaran las lesiones ulcerosas
- Control estricto de su diabetes
- Consulta cada 1 o 2 meses para controlar el estado del pie y el calzado




Frente a la aparición de úlceras, grietas o pequeñas lesiones en el pie de un diabético se impone la consulta médica inmediata, el mismo evaluará el compromiso neurológico, arterial e infeccioso de la misma.
La aparición de dolor al caminar o dolor nocturno que interrumpe el sueño a pesar que las lesiones fueran mínimas debe alarmarnos frente a la posibilidad de encontrarnos ante una enfermedad de las arterias . En nuestro centro la misma es estudiada en forma inmediata por medio de estudios no invasivos (Ecodoppler color) y luego en caso de no retroceder la lesión ni el dolor realizamos un estudio de las arterias ( arteriografía) para ver la posibilidad de realizar un bypass o des ocluir las arterias por cateterismo.



"Toda úlcera o pequeña lesión del pie en un paciente diabético debe ser estudiada profundamente y tratada adecuadamente para evitar muchas pérdidas de miembros "


Otros sitio de interés





sábado, 23 de diciembre de 2006

Nuevos avances se han realizado en los últimos tiempos en el diagnóstico de la enfermedad vascular periférica, entre ellos la posibilidad de estudiar su anatomía por medio de Tomografía Computada, evitando la realización de el estudio tradicional por cateterismo arterial, con disminución de las complicaciones del procedimiento

http://www.rochestermedicalcenter.com/CT%20Angiography.htm

Centro de Enfermedades Vasculares