sábado, 13 de enero de 2007

Evaluación inicial


ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO

Eran las 9.15 de la brumosa mañana de ayer. Llovía y el camino se veía a duras penas. El micro estaba a punto de entrar en la ciudad cuando patinó en el asfalto mojado y su chofer perdió el control. Las veintinueve personas que venían desperezándose despertaron violentamente entre gritos de horror y muerte: el ómnibus volcó y cayó a un cañadón. Murieron cinco personas —cuatro mujeres y un hombre— y 14 resultaron heridas. Tres de ellas están graves.

Para sacarlos del ómnibus, los bomberos y la Policía tuvieron que usar una sierra eléctrica, con la que abrieron un boquete en la parte delantera del vehículo.

El paisaje era desolador: gente en estado de shock, heridos y las pertenencias de todos tiradas por el lecho barroso del cañadón, a sólo 8 kilómetros al norte de la ciudad.

Según los peritos de la Policía, "el chofer, de 33 años tal vez distraído, tal vez sin poder ver bien por la lluvia o quizás algo adormecido después del largo viaje, tomó mal la primera curva del nudo de ingreso a la circunvalación".


Cuando los bomberos lograron poner de pie el vehículo con una grúa, el costado dañado parecía "quemado por la fricción".

Uno de los pacientes luego de ser atendido en el hospital más cercano es derivado a nuestro hospital


Nemo:
Acaba de ingresar un paciente de 40 años con lesiones graves en el miembro inferior derecho por un accidente de tránsito, el paciente está estable pero hubo varios muertos en el accidente. Tiene 8 hs. de evolución.

Emilio:
No compromete la vida......

Nemo:
En este accidente murieron 5 personas, así que mejor estemos atentos.
El miembro inferior derecho presenta lesión contusa con desgarramiento de arteria y vena poplítea, hemostasia con dos pinzas quirúrgicas, lesión de piel, músculo y neurológica, no hay fractura ósea. ¿Cuál es tu opinión?


Emilio:
Llevémoslo al quirófano para ver si podemos revascularizarlo.

Nemo
¿Te parece Emilio?

Emilio:
Se trata de un hombre joven, hay que darle la oportunidad de salvar la pierna, de todas maneras hay que hacer hemostasia definitiva de los vasos poplíteos.

Nemo:
Se encuentra estable hemodinámicamente, pero fue necesario transfundirlo y se encuentra hipotérmico. La esposa me pidió que hiciéramos todo lo posible por salvarle la pierna, lo derivaron para ser tratado por un especialista en cirugía vascular. Le expliqué el peligro de vida que tiene.

Emilio:
Ya terminé mi residencia en cirugía cardiovascular y puedo solucionarlo.

Nemo:
¿Cómo?

Emilio:
Puedo realizar una interposición venosa con vena safena contra lateral a nivel arterial. Con la lesión venosa puedo reparala con duplicación venosa

Nemo:
¿Cuáles serían los riesgos en caso de fracasar?, ¿la amputación de la pierna?

Emilio:
Una vez vi un caso que fracasó el bypass y llegó a la desarticulación, además ahora que recuerdo a ese paciente, podría aparecer el síndrome de revascularización tardía

Nemo:
¿Me explicarías mejor?


Emilio:
Aparece por reperfusión, se necrosa el poco músculo viable, acidosis láctica intratable, insuficiencia poli parenquimatosa y muerte.

Nemo:
Entonces, habría que valorar los riesgos y beneficios de nuestro tratamiento.

Emilio:
Sin duda, en una de las clases del año pasado aprendí el Score de MESS [1]


SCORE M.E.S.S.

Lesión esquelética
Baja energía (HAB - HAF civil- fractura) 1
Media energía (fractura abierta, fractura múltiple, luxación) 2
Alta energía (quemarropa, HAF militar, aplastamiento) 3
Muy alta energía (anterior + contaminación grosera o avulsión TCS) 4


Isquemia del miembro
Pulso normal o ausente 1 (>6 hs. 2)
Pulso ausente + parestesias + relleno capilar retardado 2 (>6 hs. 4)
Frío + paralizado + insensible + entumecido 3 (>6 hs. 6)


Shock
TA > 90 mm Hg 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2

Edad
<>
30 – 50 años 1
> 50 años 2
Util para detectar pacientes pasibles de amputación primaria
Score mayor de 7

Este paciente presenta un score de 11
La indicación según el escore podría ser de amputación primaria......


Nemo:
Costó mucho tiempo aprender que puede suceder que se pierda la vida de un paciente por la buena voluntad de los cirujanos de dar una oportunidad.
Creo que se debe valorar muy bien los riesgos de la acción que vamos a tomar. En este paciente en caso de tener éxito quirúrgico y se salvara la vida y el miembro quedaría una lesión neurológica con graves secuelas así como una atrofia muscular grave de todos los músculos traumatizados, de manera tal que creo que la funcionalidad del miembro está perdida.


Recomendación :
En lesiones irreversibles pensar en amputación primaria
Lesión de múltiples órganos. Oseo, neurológico, piel, arteria y vena.
Frialdad, ausencia de pulsos, anestesia parálisis, contractura de los dedos y > de 24 Hs.. de evolución

[1] Mangled extremity severity score, Orthop trauma 1994, 8: 80-85


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